El Grupo Cooperativo Español de Tratamiento de los Tumores Digestivos (TTD) ha divulgado los hallazgos de un ensayo clínico que proporciona nuevas evidencias sobre la secuencia óptima de administración de terapias dirigidas en pacientes con cáncer colorrectal metastásico (CCRm) de lado izquierdo, sin mutaciones en RAS y que no han recibido tratamiento previo.
Resultados presentados en ASCO
Los investigadores presentaron una comunicación oral en el congreso americano ASCO con los resultados del estudio 'CR-SEQUENCE', un ensayo clínico fase III, multicéntrico, aleatorizado y abierto. El perfil de pacientes analizado en este estudio, que corresponde al cáncer colorrectal metastásico de lado izquierdo sin mutaciones RAS, representa uno de los subtipos más comunes de esta enfermedad avanzada.
Impacto en España
En España se diagnostican aproximadamente 44.000 nuevos casos de cáncer colorrectal cada año. De estos, entre un 20 y un 25 por ciento ya presentan metástasis en el momento del diagnóstico, mientras que otros las desarrollan posteriormente. Se estima que entre 3.000 y 5.000 pacientes al año podrían beneficiarse de los resultados de este ensayo.
Contexto clínico previo
Hasta ahora, la evidencia científica no había definido con claridad qué tratamientos debían utilizarse en primera línea, y existía una gran variabilidad en la elección de la segunda línea, dejando un amplio margen a la práctica clínica individual de cada especialista.
Objetivo del estudio CR-SEQUENCE
El objetivo del estudio fue determinar si es más eficaz comenzar con un tratamiento anti-EGFR seguido de un anti-VEGF, o hacerlo en el orden inverso, siempre en combinación con quimioterapia estándar. Según el jefe del Servicio de Oncología del Institut Català d'Oncologia e investigador principal, Ramón Salazar, "CR-SEQUENCE aborda una pregunta muy práctica: no solo qué tratamiento utilizar, sino en qué orden utilizarlo. En este tipo de pacientes, el orden puede ser importante para conseguir un control más precoz de la enfermedad".
Diseño del ensayo
En el ensayo participaron más de 400 pacientes. Se compararon dos estrategias terapéuticas:
- Secuencia 1: Administrar un anti-EGFR (panitumumab) junto con FOLFOX en primera línea, seguido de bevacizumab (anti-VEGF) junto con FOLFIRI en segunda línea.
- Secuencia 2: Invertir el orden: bevacizumab con FOLFOX en primera línea y panitumumab con FOLFIRI en segunda línea.
Resultados principales
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas secuencias en la variable principal del estudio, que era la tasa de supervivencia libre de progresión a los 36 meses. Sin embargo, iniciar con la estrategia anti-EGFR mostró beneficios relevantes en el control precoz de la enfermedad, con una mayor tasa de respuesta objetiva y una mejor supervivencia libre de progresión en primera línea, junto con un potencial de mayor posibilidad de cirugía de rescate.
Salazar enfatiza: "Es importante trasladar el mensaje con precisión: el estudio no alcanzó su objetivo primario, pero sí nos ofrece información clínicamente valiosa. Comenzar con anti-EGFR permite reducir antes y en mayor profundidad el volumen tumoral en determinados pacientes, algo que puede tener implicaciones en la evolución posterior de la enfermedad".
Implicaciones para la práctica clínica
Los autores destacan que esta mayor respuesta inicial puede ser especialmente relevante en casos donde una reducción significativa del tumor y las metástasis abre la puerta a tratamientos locales o cirugía de rescate con intención curativa. El estudio contribuye a homogeneizar la práctica clínica al analizar de forma prospectiva las dos primeras líneas de tratamiento, algo que históricamente no se había protocolizado.
Alfredo Carrato, oncólogo médico del TTD y catedrático emérito de la Universidad de Alcalá, señala: "Este estudio contribuye a homogeneizar la práctica clínica porque obliga a pensar desde el inicio en toda la estrategia terapéutica del paciente, no solo en el primer paso". Añade que "en cáncer colorrectal metastásico, cada decisión condiciona la siguiente. Por eso es tan importante disponer de estudios prospectivos que comparen secuencias completas y no únicamente tratamientos aislados".
Investigación traslacional y biopsia líquida
El estudio incorpora un componente relevante de investigación traslacional. Durante el ensayo se recogieron muestras de sangre en diferentes momentos para analizar ADN tumoral circulante mediante biopsia líquida. Este enfoque permitirá estudiar la evolución molecular de la enfermedad y avanzar en la identificación de biomarcadores que ayuden a seleccionar mejor qué pacientes pueden beneficiarse de cada secuencia terapéutica.
Salazar concluye: "El siguiente paso será profundizar en la hiperselección molecular mediante ctDNA. Es decir, entender mejor qué características biológicas de cada tumor pueden ayudarnos a decidir la mejor secuencia para cada paciente".
